В
хирургии часто попытка бывает всего одна, и тут нет мелочей. Я писал об
этом и раньше. И думал об этом, когда возвращался с выездной
консультации домой.
Крайне редко осматриваю пациентов на выезде,
потому что для этого нужно достаточно много времени, которого обычно не
хватает. Но тут был особый случай — коллега попросил помочь.
История пациента была достаточно стандартна. Синдром диабетической стопы — черные пальцы, тяжелая соматическая патология — нарушенная функция почек, 2 инфаркта, шунтированное сердце и прочее. Выполнена операция по восстановлению кровотока по «квоте» в одном из центральных и именитых учреждений в Москве.
Дальше перевод в другую больницу, в отделение гнойной хирургии. Хирург в сосудах не разбирался (да и не обязан — пациент же прибыл от сосудистых специалистов, операция на сосудах сделана; родственники тоже оценить эффект операции могут только со слов врачей), убрал черные пальцы — сделал резекцию стопы. Сделал хорошо — красиво, по правилам, но культя стопы в области швов почернела. Уже при выписке хирург стал сомневаться, что будет толк от его вмешательства и попросил меня проконсультировать этого пациента.
Я приехал смотреть пациента, когда прошло уже 2 недели с момента резекции стопы. Не хочу выкладывать страшные фото, но могу сказать — та стопа была черной, из-под прекрасно наложенных швов сочилось отделяемое с неприятным запахом. Посмотрел медицинские документы — выписные эпикризы из больниц. В документах — окклюзия артерий выше колена — в нее успешно установлен стент, а окклюзиями всех артерий голени и стопы по тексту никто не занимался вовсе, да и запись операции не дали на руки. Операция выполнена — «да», кровоток улучшен — «конечно, стент же стоит», только вот результат такой нехороший, в итоге. И весь этот пройденный путь — впустую. Даже в минус — потому что уже половина стопы потеряна.
В этой ситуации нужно было раскрывать повторно рану, убирать некрозы, повторно выполнять восстановление кровотока — но уже не по одной артерии голени и стопы (как надо было бы в первый раз), а обязательно уже по 2-м артериям стопы, что потребует еще большего количества инструментов. А уже потом, через 2 недели — выполнять повторно резекцию стопы. И если все сложится удачно, инфекция окажется чувствительной к антибиотикам, а пациент будет принимать все лекарства и соблюдать режим, то часть стопы удастся сохранить.
Но эта вся история не для этого пациента. По приезду он постепенно привел свой режим к полностью постельному, и вставать с кровати уже не хотел вовсе. Тем более — он совсем не был готов к еще одной битве за его ногу. И в данной ситуации риски вмешательства уже превышали предполагаемую пользу. Погибнет такой пациент, скорее всего, во время ампутации по жизненным показаниям.
После мы сидели и долго говорили с дочкой и женой пациента, которые были вовсе не нуждающимися людьми. Они спрашивали меня — что они сделали не так, почему так получилось, они же определили своего родственника на лечение в достаточно именитое учреждение. А я старался подобрать слова, чтобы доктора, занимавшиеся ранее этим пациентом, не пострадали — из-за отрицательного результата лечения, которому родственники совсем не были рады.
А были ли доктора виноваты в чем-то? Сложно сказать. Может быть, они пытались, или у них не было определенных инструментов, или не хватило их количества на размер той самой квоты или тарифа, или инструменты были — но не того качества, может привезли пациента с инфарктом миокарда и они вынуждены были закончить раньше, или просто не хватило навыков, или что-то еще. Гнойный хирург, направляя пациента в те или иные руки, как правило, не хочет вникать — единственным критерием выбора для него и родственников часто становится наличие или отсутствие затрат на лечение. А второй попытки уже может и не быть. И пациент, и все участвующие стали заложниками определенных обстоятельств и системы.
Конечно, у всех бывают осложнения или отрицательные результаты. Но при высокотехнологичном лечении в системе квот и работе в системе омс их встречается на порядок больше из-за организационных проблем.
