Так говорит один мой давний знакомый, в шутку, конечно. В рамках обычной рутины можно позабыть об этом.
Расскажу историю моей пациентки, которую выписал сегодня. Это достаточно редкий случай, когда причиной синдрома диабетической стопы и гангрены стал не стандартный атеросклероз, а нераспознанный ранее эндартериит и тромбофилия, и это сильно повлияло на результат лечения.
Девушка 34-х лет☝, с диабетом 1 типа, около 2-х месяцев назад внезапно на фоне общего благополучия почувствовала резкое похолодание ноги, боль в стопе и изменение ее цвета. Обратилась за помощью по месту жительства в Московской области, ее госпитализировали в отделение хирургии, затем — гнойной хирургии в связи с уже почерневшими пальцами на стопе – начавшейся гангреной и синдромом диабетической стопы. Предложили, традиционно, ампутацию.

Долго и безуспешно лечили гепарином, капали вазапростан, ситуация не улучшалась, а наоборот, прогрессивно ухудшалась.?
Пациентка обратилась в одну из городских больниц в Москве для сохранения конечности, где ей выполнили ангиографию и первое эндоваскулярное вмешательство – какого-либо эффекта не добились из-за выраженного дистального спазма артерий, выполнить реканализацию подошвенной дуги также не удалось, кровоток по артериям стопы не был восстановлен. Доктора связали это с тем, что в одной из артерий голени возникла диссекция артерии и выполнили второе вмешательство – поставили стент в артерии голени, стент благополучно тромбировался из-за спазма дистального русла, отсутствия артерий оттока. Продолжали капать вазапростан, антиагреганты, антикоагулянты – все без улучшения. Болевой синдром усилился, пациентка не могла спать ночью вообще, кеторол не уменьшал интенсивность боли, пациентка заметалась в поисках вариантов лечения — сложно женщине с маленьким ребенком остаться без ноги в 34 года и не спать месяц.
Когда обратилась за помощью к нам – по УЗИ была выявлена окклюзия артерий голени и стопы — задней большеберцовой артерии (ЗББА), окклюзия передней большеберцовой артерии (ПББА) ближе к стопе, всех артерий стопы. Чрескожное напряжение кислорода на стопе в положении лежа было 10 мм рт. ст, что говорило о том, что рана на стопе после выполнения некрэктомии и резекции не заживет, а пациентка скорее всего потеряет ногу из-за колбасных ампутаций.
С учетом возраста пациентки, ангиографической картины (диск с записями процедуры удалось добыть) был выставлен диагноз «Неспецифический эндартериит». Кроме всего прочего, установили, что всю предшествующую беременность пациентка находилась на антикоагулянтах с учетом стабильно повышенного Д-димера (документы все где-то потерялись) – это могло свидетельствовать в пользу гиперкоагуляционного состояния или антифосфолипидного синдрома, наследственной тромбофилии; на момент поступления принимала оральные контрацептивы – один из дополнительных факторов гиперкоагуляции.
Пациентке при подготовке проведена пульс-терапия преднизолоном и циклофосфаном, — уровень С-реактивного белка снизился с 54 мг/л вдвое, назначено эффективное обезболивание габапентином – она начала спать по ночам, проведено дообследование – исключен антифосфолипидный синдром.
Выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство – удалось сделать то, что не получилось в 2 предшествующих вмешательства: выполнена тромбэктомия из артерий голени, баллонная ангиопластика артерий голени и стопы (ПББА, АТС, ЗББА, ЛПА), подошвенной артериальной дуги на всем протяжении. Кровоток по артериям голени и стопы был восстановлен, однако на финальных снимках сохранялся выраженный ангиоспазм.
Проводимая антикоагулянтная и спазмолитическая терапия решила эту проблему – утром следующего дня стопа горячая, магистральный кровоток на артериях стопы – АТС и ЛПА. Стопа почти полностью перестала болеть. Поехала, счастливая, лечить раны дальше – в надежные руки.?
Этот случай является достаточно показательным с разных точек зрения (которые, естественно, остались за кадром для пациентки):
?Предоперационная оценка пациента – недооценили, диагноз был не тот. Возможно – не хватило времени, потому что «на потоке». Соответственно – не подумали о рациональной предоперационной подготовке — ни первый, ни второй раз.
? Не восстановили артерии стопы до конца – возможно, не те инструменты, или недостаточное количество – есть лимит, который нельзя превышать; недостаточные навыки, не хватило времени – вмешательства проводятся в тех же операционных, где оперируют острый коронарный синдром. Когда под дверью стоит пациент с тяжелым инфактом миокарда на каталке, волей-неволей нужно быстрее заканчивать, а не тратить 3 часа времени на одного пациента; анестезиологу тоже не хочется тратить такое количество времени на процедуру, когда он привык «за час».
? Анестезиологическое обеспечение – во время нашего вмешательства пациентка спала, были лишь неприятные ощущения вначале – потому что использовалась достаточно современная схема обезболивания в введением лидокаина внутривенно; пациентка очень сильно боялась – потому что предшествующие разы было крайне больно, собиралась, как на пытку. Сильная боль – провокатор спазма артерий.
?Антитромботическая терапия, спазмолитическая терапия – во-первых, схема – не была продумана до конца, назначалась на «хирургический» лад, с сулодексидом, актовегином и прочими; оперировал один доктор, лечил другой – без согласования с первым, спазмолитическая терапия не проводилась – это сложно, медсестре с 60 или 70 пациентами в отделении капать по 100 мл в час и следить за этим, выполняя все назначения по часам.
Эти, казалось бы ☝, мелочи, не позволили в первый раз и второй раз получить нужный результат, пациентка осталась бы инвалидом. Эти мелочи зависят от многих составляющих, которые часто нет возможности сделать в государственных учреждениях по разным причинам, но которые нужно соблюдать обязательно. Только тогда будет больше хороших результатов лечения.
К сожалению, для тех пациентов или направляющих докторов, которые не хотят разбираться глубоко в вопросе, а хотят просто операцию «по квоте», единственным критерием выбора учреждения является цена, ведь по квоте или ОМС — условно бесплатно. В этом вопросе иногда это получается, иногда – нет. Гораздо чаще не получается в неспециализированном учреждении, о недостаточном результате процедуры можно узнать только через полгода, когда рана не заживет, или при уже ампутации конечности.
Но нужно ли играть в рулетку с собственным здоровьем или здоровьем близкого человека, когда можно не играть? Если рационально подходить к решению любой задачи, считаю, что цена – это всегда второй вопрос, не первый.