Наш центр имеет 20-летний опыт реваскуляризации и органосохраняющего лечения пациентов с синдромом диабетической стопы — один из самых больших в стране. По данным анализа лечения 853 пациентов (те данные, которые доступны анализу), показатель сохранения конечности у пациентов с критической ишемией и СДС составляет 92,5%. Чаще всего, пациенты приходят на лечение уже с определенным анамнезом.
Нашел у себя давнишний материал по теме, решил выложить. В этой статье собраны воедино основные ошибки, как врачей, так и пациентов при лечении синдрома диабетической стопы. Материал написан для пациентов, но будет полезна и докторам, я думаю.
Основные хирургические ошибки:
- пациент лечится в амбулаторном/стацинарном режиме до тех пор, пока в процесс уже становится вовлечена большая часть стопы (больше половины), выполняются бесконечные «колбасные» ампутации и становится невозможно сохранить опорную функцию стопы даже при успешном восстановлении кровотока;
- пациенту при наличии поражения сосудов ставится страшный диагноз, и предлагается сразу ампутация конечности, потому что, как считает доктор-хирург в поликлинике/больнице, обучавшийся 40-50 лет назад, «другие методы лечения при диабете кроме ампутации неэффективны»;
- лечение пациента без применения антибактериальной терапии; назначение антибактериальной терапии без учета чувствительности к ней; не выполняется «разгрузка» стопы с раной/язвой – ведет к прогрессированию гнойного процесса на стопе и увеличению язв;
- применение устаревших, неэффективных способов лечения, существовавших задолго до появления методов эндоваскулярной хирургии – остеотрепанации костей голени, послабляющих разрезов, проведении операции артериализации кровотока, проведении кожной пластики в условиях нарушенного кровотока; установка металлоконструкций при переломах нижней конечности у пациента с диабетом без оценки артериального кровотока;
- проведение открытой реконструктивной операции на артериях (шунтирования) без оценки кровотока по артериям голени и стопы – ведет к тромбозу наложенных шунтов и ампутации конечности; перевязка поверхностной бедренной артерии при проведении шунтирующей операции – делает невозможным проведение эндоваскулярной процедуры в будущем;
- ошибки при проведении эндоваскулярного вмешательства: открытие артерий только выше коленного сустава — при этом операция считается сделанной (квота — отработанной), а рана на стопе не заживает из-за окклюзии артерий голени и стопы.
Основные терапевтические ошибки:
- недиагностированный острый инфаркт миокарда и острый коронарный синдром, который может привести к летальному исходу в считанные минуты. У пациентов с сахарным диабетом, как правило, боль в груди при остром инфаркте миокарда отсутствует, диагностика в большей степени опирается на электрокардиограмму и ЭХО-КГ; наличие критической ишемии провоцирует развитие острого инфаркта миокарда;
- недиагностированная язва желудка, сопровождающаяся кровотечением.
Пациенты с выраженным болевым синдромом вынуждены употреблять большое количество обезболивающих средств в таблетках, которые провоцируют образование язвы желудка; применение гепарина и антиагрегантных средств, которые обязательны у пациентов с синдромом диабетической стопы и критической ишемией, препятствует образованию тромбов и может вызвать массивное продолжающееся кровотечение из язвы желудка и летальный исход. Пациентам с синдромом диабетической стопы необходимо выполнять гастроскопию для исключения немых (скрытых) язв желудка даже без каких-либо проявлений.
- лечение пациентов с синдромом диабетической стопы и некомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН); одно из проявлений ХСН – выраженные отеки на нижних конечностях, препятствуют заживлению любых ран и язв, только при коррекции ХСН иногда возможно заживить язвы на нижних конечностях.
- недиагностированное поражение брахиоцефальных артерий – у пациентов при наличии критических стенозов сонных артерий (более 70%) возможен инсульт в любой момент времени.
- недиагностированное поражение почечных артерий и почек. Почки- орган-мишень при сахарном диабете, у части пациентов отмечается снижение фильтрующей функции почек (диабетическая нефропатия), а также проявления атероскероза в виде стенозов почечных артерий, это может спровоцировать контрастиндуцированную нефропатию при проведении вмешательства на артериях с использованием йод-содержащего контрастного вещества.
- недиагностированное гиперкоагуляционное состояние, при этом обычные антитромботические препараты могут быть неэффективны. Более, чем 20% пациентов с тромбозами артерий и вен имеют поломки в системе свертывания крови по тем или иным причинам; механическое восстановление кровотока без выяснения причины тромбоза может привести к повторному тромбозу и потере конечности.
Ошибки пациентов и их родных:
- позднее обращение за помощью, когда большая часть стопы нежизнеспособна; даже при восстановлении кровотока новая стопа не отрастает, как хвост у ящерицы; потеря времени на поиск «бесплатного варианта» лечения
- часть пациентов соглашается на ампутацию сразу же не раздумывая; нужно помнить, что собственная нога – гораздо лучше протеза; меньше 20% пациентов с синдромом диабетической стопы и гангреной способны передвигаться с помощью протеза после выполнения ампутации; 70% пациентов погибает в течение 2-х лет после выполнения высокой ампутации.
- несоблюдение рекомендаций по приему назначенной терапии – препаратов; каждая таблетка, назначенная пациенту, важна для лечения; пропуск, несвоевременный прием препаратов, замена препаратов некачественными аналогами без согласования с доктором ведет к неблагоприятному результату даже при правильно назначенном лечении
- невыполнение рекомендаций по дальнейшему лечению – неверная «логистика»: «операцию на сосудах нам сделали, а дальше мы уж как-нибудь сами» — затягивание времени местного лечения, которое ведет к необходимости повторного восстановления кровотока или ампутации
